杨跃进教授: "冠脉大血管-微血管-心肌"一体化干预中国方案, 有望再降低我国急性心梗患者的死亡率

日前, 第三十届东北心血管病大会在沈阳隆重召开, 众多国内外心血管领域顶尖专家齐聚现场共话学科前沿进展。

会上, 中国医学科学院阜外医院杨跃进教授, 作了"我国经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)更新原则和要点解读"报告, 重点解读了经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的主要更新要点外, 还解读了药物治疗的更新要点; 对我国药物治疗的特色方案和中药强推荐, 均基于我国高质量随机对照试验(RCT)的结果。其中, 明确吲哚布酚可替代阿司匹林抗血小板。对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者, 强调急诊PCI术中使用"比伐卢定抗凝中国方案"即术后延长使用3-4小时方案, 能显著降低出血风险而并不增加血栓风险。还强调急诊PCI成功开通闭塞冠脉后, 还应"抗心肌缺血、无复流和心肌再灌注损伤", 以改善患者的预后。推荐使用尼可地尔、腺苷和中药通心络, 而高质量循证医学证据则主要来自"中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究(CTS-AMI)"的结果。

杨跃进教授指出, 当前对STEMI患者急救, 急诊PCI治疗已全面普及, 但临床上仍面临两大国际未解难题: 一是心肌无复流, 发生率高达30%-37%, 即成功开通心脏大血管后, 微血管仍堵塞会造成心肌供血中断、发生坏死; 二是心肌再灌注损伤, 即血流恢复后, 缺血心肌的损伤反而会加重而产生坏死。这也是急诊PCI时代, STEMI患者死亡率难以进一步降低的瓶颈难题。

为破解上述难题, 杨跃进教授在多年系列基础、机制研究基础上, 作为国家"十三五"重点研发课题的主要任务, 牵头开展了CTS-AMI这一"多中心、随机双盲、安慰剂对照研究", 相关成果已刊发于国际顶级医学期刊《美国医学会杂志》(JAMA)。该研究纳入全国124家医院的3797例发病24小时内的STEMI患者, 随机分成通心络或安慰剂两组, 在急诊PCI前与负荷量的双抗血小板药物一样, 给予患者负荷量(8粒)通心络或安慰剂, 并在急诊PCI后第二天起, 每次4粒, 一天三次, 共使用1年。研究结果显示: 30天的主要不良心脑血管事件(MACCE)风险, 包括心血管死亡、再发心梗、紧急血运重建和脑卒中, 在通心络(较安慰剂)组降低了36%(3.4%vs5.2%, HR: 0.64, p=0.006), 主要是由于心血管死亡风险降低30% (3.0%vs4.2%, HR: 0.70,p=0.04)所致; 通心络也使30天的四大并发症(恶性心律失常、心源性休克、心力衰竭和机械并发症)发生率降低20%(p=0.008), 则主要是由于恶性心律失常的风险降低了23% (p=0.01)所致。1年时, 通心络持续有效, 降低MACCE的风险36%(p<0.001), 心血管死亡风险降低27% (p=0.03), 再次心肌梗死风险降幅高达74% (p=0.005), 脑卒中降低56%(p=0.03), 也显示出对急性心肌梗死(AMI)急诊PCI术后, 有很强防复发的二级预防作用。因此, 美国华盛顿医学院心内科理查德·巴赫教授在述评中指出"该研究完全符合现代循证医学标准, 其成果是近十年来急性心肌梗死(AMI)药物治疗领域的重要突破", 给予了高度肯定。可见, 在当下再灌注治疗时代, 通心络是目前国际上循证研究中, 唯一能够进一步降低AMI患者死亡率的药物。

然后, 杨跃进教授对CTS-AMI研究的临床意义, 提出了"中药通心络对我国AMI患者的死亡率, 究竟能降到多低?"的灵魂拷问。目前再灌注治疗时代, AMI的住院死亡率, 国际上欧美一直在3%-5%; 我国可能更高, 登记研究在5.4%-6.6%(CTS-AMI研究安慰剂组为4.2%); 北京市质控登记研究在2.5-2.7%(2010-2023年, 100%急诊PCI患者)最低; 有无可能进一步降至2%以下?甚至1.5%左右?为此, 他进一步从CTS-AMI研究亚组分析中寻找答案。发现通心络对STEMI轻症(Killip I和II级)患者, 30天MACCE的风险降低了40%(HR: 0.60, p<0.01); 对未接受再灌注治疗的重症患者, 30天MACCE的风险, 降低了55%(HR: 0.45, p=0.02), 发生率从安慰剂组很高的10.8%(28/259)降至通心络组的5.6%(13/233)。特别在省级医院亚组中, 通心络使30天MACCE风险, 降低高达66%(HR: 0.34, p=0.04), 发生率从安慰剂组的5.2%(13/248)降低至通心络组仅为1.72%(4/233), 按本研究死亡率占比80%计算, 死亡率应该已降至1.4%。这就意味着在以急诊PCI为核心的标准治疗基础上, 假如都再加用通心络, 就能进一步降低AMI患者的死亡率; 而且在全国省级以上三级医院, 完全可能进一步降至2%以下, 甚至有望低至1.5%左右。实现这一低死亡率的目标, 既是新时代赋予我们全国省级以上三级医院的任务, 也是这一代心血管医者的使命, 更是健康中国建设的实际需求!

最后, 杨跃进教授展望未来, 对我国AMI患者的急救和治疗提出了中国特色的急救体系和治疗方案。在当下急诊PCI时代, 未来全国应以省级以上三甲医院为引领; 在我国胸痛中心建设基础上, 加强紧急救护系统建设, 不断缩短患者院前延误时间; 普及循环支持手段包括IABP(主动脉内球囊反搏)、ECMO(体外膜肺氧合)和心导管轴流泵如Impella; 不断完善我国AMI的急救体系。同时联合包括中药通心络在内的标准药物治疗中国方案: 重点关注冠脉大血管介入开通外, 还需同时促进微血管再灌注, 以及缺血/再灌注损伤心肌的保护治疗; 构建落实大血管-微血管-心肌"三维一体"的系统治疗中国方案; 并通过我国"紧密医联体制度"优势, 带动下沉至市、县级医院。完全有可能进一步持续提升我国各级医院对AMI患者的救治能力和水平, 打好进一步降低AMI患者住院死亡率的攻坚战; 并做实二级预防、预防复发; 对助力新时代健康中国建设, 意义重大。

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